Autoridades dos EUA alertam sobre ameba “comedora de cérebro” na água de torneira

Como micróbios potencialmente fatais foram descobertos no abastecimento de água de uma cidade no Texas, os residentes não estão usando temporariamente a água da torneira. Um menino morreu da infecção extremamente rara.

amebaA ameba destruidora de cerebros.  (REUTERS / Next Animation Studio)

A ameba Naegleria Fowleri normalmente é inofensiva. Mas se entrar no corpo humano pelo nariz, a infecção geralmente é fatal. As autoridades dos EUA já detectaram o patógeno no abastecimento público de água potável no estado do Texas . Oito municípios foram inicialmente afetados. Os residentes foram solicitados a usar água da torneira apenas para dar descarga. As autoridades anunciaram que o sistema público de água seria desinfetado, lavado e reexaminado para a possível presença do patógeno.

O exame foi solicitado depois que um menino de seis anos morreu de infecção pelo protozoário. Não está claro se a criança foi realmente infectada pela água da torneira.

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Não transferível de pessoa para pessoa

O aviso agora se aplica apenas à cidade de Lake Jackson, com uma população de pouco menos de 27.000 habitantes. Você pode usar a água da torneira novamente, mas deve fervê-la antes de bebê-la e ter cuidado para não deixar entrar água pelo nariz durante o banho ou ducha.

Naegleria Fowleri só sobrevive em água doce quente. De acordo com o Instituto Robert Koch, a ameba é particularmente comum em águas e solos das regiões subtropicais e tropicais, mas também em água doce aquecida natural ou artificialmente em climas temperados.

De acordo com a autoridade de saúde dos EUA, o CDC , as pessoas afetadas geralmente são infectadas se água contaminada entrar no nariz durante o banho ou mergulho. Se a ameba migra para o cérebro, pode desencadear uma inflamação com risco de vida.

Na Alemanha, nenhum caso é conhecido até o momento 

Como o tecido é destruído no processo, Naegleria Fowleri também é conhecida como a ameba “comedora de cérebro”. Os especialistas descartam infecções por engolir ou beber. O patógeno também não pode ser transmitido de pessoa para pessoa.

Embora a ameba seja relativamente comum, as infecções são raras. Nos EUA , apenas 34 casos foram documentados entre 2009 e 2018; mais são conhecidos na Austrália e na França . Os pesquisadores também presumem que muitos casos em países em desenvolvimento e emergentes não são reconhecidos como tal e, portanto, não são relatados. Até agora, nenhuma infecção com a ameba foi documentada na Alemanha.

Depois que a ameba infecta o cérebro, geralmente leva de um a nove dias para a doença aparecer. Os primeiros sintomas incluem dor forte na parte frontal da cabeça, febre e náusea. Isso pode causar confusão, alucinações, torcicolo e desequilíbrio até que as pessoas percam a consciência.

De acordo com um artigo científico de 2014 , mais de 95% das infecções conhecidas são fatais. Em média, a morte ocorre dentro de cinco dias após os primeiros sintomas. Nesse ínterim, entretanto, foram documentados alguns casos em que pessoas doentes sobreviveram à infecção após receberem o ingrediente ativo miltefosina, que na verdade é usado contra a leishmaniose .

Como a infecção por Naegleria Fowleri é muito rara, a doença geralmente é reconhecida tarde demais. Em 2018, um homem de 29 anos morreu em conseqüência da infecção no estado de Nova Jersey . Seus parentes então anunciaram campanhas anuais de arrecadação de fundos para aumentar a conscientização sobre a doença.

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Este artigo foi escrito originalmente em alemão e publicado pela Die Spiegel [Aqui!].

Autópsias de coronavírus: uma história de 38 cérebros, 87 pulmões e 42 corações

O que aprendemos com os mortos que poderiam ajudar os vivos

wp2Uma sala de exames no necrotério do Laboratório de Ciências Forenses do Condado de Franklin, em Columbus, Ohio. (Ty Wright para o Washington Post)

Por  Ariana Eunjung Cha para o The Washington Post

Quando a patologista Amy Rapkiewicz iniciou o sombrio processo de abrir os coronavírus mortos para descobrir como seus corpos estavam dando errado, ela encontrou danos nos pulmões, rins e fígado, consistentes com o que os médicos haviam relatado há meses.

Mas algo estava errado.

Rapkiewicz, que dirige autópsias na NYU Langone Health, notou que alguns órgãos tinham muitas células especiais raramente encontradas nesses locais. Ela nunca tinha visto isso antes, mas parecia vagamente familiar. Ela correu para seus livros de história e – em um momento eureka – encontrou uma referência a um relatório da década de 1960 sobre um paciente com dengue.

Na dengue, uma doença tropical transmitida por mosquitos, ela aprendeu, o vírus parecia destruir essas células, que produzem plaquetas, levando a sangramentos descontrolados. O novo coronavírus parecia amplificar seu efeito, causando coagulação perigosa.

Ela ficou impressionada com os paralelos: “A COVID-19 e a dengue parecem realmente diferentes, mas as células envolvidas são semelhantes”.

As autópsias têm sido uma fonte de avanços na compreensão de novas doenças, do HIV / AIDS e Ebola à febre de Lassa – e a comunidade médica conta com eles para fazer o mesmo com a COVID-19, a doença causada pelo novo coronavírus. Com uma vacina provavelmente daqui a muitos meses, mesmo nos cenários mais otimistas, as autópsias estão se tornando uma fonte crítica de informação para a pesquisa de possíveis tratamentos.

Quando a pandemia atingiu os Estados Unidos no final de março, muitos sistemas hospitalares estavam sobrecarregados demais tentando salvar vidas para passar muito tempo investigando os segredos dos mortos. Mas no final de maio e junho, o primeiro grande lote de relatórios – de pacientes com idades entre 32 e 90 anos que morreram em meia dúzia de instituições – foi publicado em rápida sucessão. As investigações confirmaram alguns de nossos primeiros palpites da doença, refutaram outros – e abriram novos mistérios sobre o patógeno que matou mais de 500.000 pessoas em todo o mundo.

Entre as descobertas mais importantes, consistentes em vários estudos, está a confirmação de que o vírus parece atacar os pulmões com mais ferocidade. Eles também encontraram o patógeno em partes do cérebro, rins, fígado, trato gastrointestinal e baço e nas células endoteliais que revestem os vasos sanguíneos, como alguns suspeitavam anteriormente. Os pesquisadores também encontraram coagulação generalizada em muitos órgãos.

Mas o cérebro e o coração entregaram surpresas.

“É sobre o que não estamos vendo”, disse Mary Fowkes, professora associada de patologia que faz parte de uma equipe da Mount Sinai Health que realizou autópsias em 67 pacientes cobertos por 19.

wp3Novas sepulturas no cemitério de Nossa Senhora Aparecida, em Manaus, Brasil. (Michael Dantas / AFP / Getty Images)

Dados dados amplamente divulgados sobre sintomas neurológicos relacionados ao coronavírus, disse Fowkes, ela espera encontrar vírus ou inflamação – ou ambos – no cérebro. Mas havia muito pouco. Quando se trata do coração, muitos médicos alertaram por meses sobre uma complicação cardíaca que suspeitavam ser miocardite, uma inflamação ou endurecimento das paredes musculares do coração – mas os investigadores de autópsia ficaram surpresos ao não encontrar evidências da doença.

Outra descoberta inesperada, disseram os patologistas, é que a privação de oxigênio no cérebro e a formação de coágulos sanguíneos podem começar no início do processo da doença. Isso pode ter grandes implicações na maneira como as pessoas com covid-19 são tratadas em casa, mesmo que nunca precisem ser hospitalizadas.

As descobertas iniciais ocorrem quando novas infecções nos EUA ultrapassam até os dias catastróficos de abril, em meio ao que alguns críticos dizem ser um alívio prematuro das restrições de distanciamento social em alguns estados, principalmente no sul e no oeste. Um novo estudo de modelagem estimou que cerca de 22% da população – ou 1,7 bilhão de pessoas em todo o mundo, incluindo 72 milhões nos Estados Unidos – podem estar vulneráveis ​​a doenças graves se infectadas pelo vírus. De acordo com a análise publicada este mês na Lancet Global Health, cerca de 4% dessas pessoas precisariam de hospitalização – ressaltando os riscos, já que os investigadores de autópsia continuam sua busca por pistas.

Microcoágulos nos pulmões

wp4Um profissional de saúde examina a radiografia de tórax de um paciente em uma enfermaria reservada a pacientes cobertos por 19 pacientes no Hospital Juarez, na Cidade do México. (Eduardo Verdugo / AP)

Na melhor das hipóteses, as autópsias podem reconstruir o curso natural da doença, mas o processo para uma doença nova e altamente infecciosa é tedioso e requer trabalho meticuloso. Para proteger os patologistas e evitar o envio de vírus ao ar, eles devem usar ferramentas especiais para coletar órgãos e depois mergulhá-los em uma solução desinfetante por várias semanas antes de serem estudados. Eles devem então seccionar cada órgão e coletar pequenos pedaços de tecido para estudo sob diferentes tipos de microscópios.

Uma das primeiras pesquisas americanas a serem divulgadas em 10 de abril foi fora de Nova Orleans. O paciente era um homem de 44 anos de idade que havia sido tratado na LSU Health. Richard Vander Heide lembra de cortar o pulmão e descobrir o que provavelmente eram centenas ou milhares de microcoágulos.

“Nunca esquecerei o dia”, lembrou Vander Heide, que realiza autópsias desde 1994. “Eu disse ao residente: ‘Isso é muito incomum.’ Eu nunca tinha visto algo assim.

Mas quando ele passou para o próximo paciente e o próximo, Vander Heide viu o mesmo padrão. Ele ficou tão alarmado, disse ele, que compartilhou o artigo on-line antes de enviá-lo a um diário para que as informações pudessem ser usadas imediatamente pelos médicos. As descobertas causaram alvoroço em muitos hospitais e influenciaram alguns médicos a começar a administrar anticoagulantes em todos os pacientes cobiçados por 19 anos. Agora é prática comum. A versão final, revisada por pares, envolvendo 10 pacientes, foi posteriormente publicada na Lancet em maio.

Outras autópsias pulmonares – incluindo as descritas em artigos da Itália com 38 pacientes, um estudo da Mount Sinai Health com 25 pacientes e uma colaboração entre a Harvard Medical School e pesquisadores alemães com sete – relataram resultados semelhantes de coagulação.

Mais recentemente, um estudo realizado no mês passado no eClinicalMedicine da Lancet encontrou coagulação anormal no coração, rim e fígado, bem como nos pulmões de sete pacientes, levando os autores a sugerir que essa pode ser uma das principais causas da falência de múltiplos órgãos. em pacientes covid-19.

Células cardíacas

O próximo órgão estudado de perto foi o coração. Um dos relatos iniciais mais assustadores sobre o coronavírus da China foi que uma porcentagem significativa de pacientes hospitalizados – de 20 a 30% – parecia ter miocardite que poderia levar à morte súbita. A condição envolve o espessamento do músculo do coração, para que ele não possa mais bombear com eficiência.

A miocardite clássica geralmente é fácil de identificar nas autópsias, dizem os patologistas. Ocorre quando o corpo percebe que o tecido é estranho e o ataca. Nessa situação, haveria grandes zonas mortas no coração, e as células musculares conhecidas como miócitos seriam cercadas por células de combate à infecção conhecidas como linfócitos. Mas nas amostras de autópsia feitas até agora, os miócitos mortos não estavam cercados por linfócitos – deixando os pesquisadores coçando a cabeça.

Fowkes, do Monte Sinai, e sua colega Clare Bryce, cujo trabalho em 25 corações foi publicado on-line, mas ainda não foram revisados ​​por pares, disseram que viram alguma inflamação “muito leve” da superfície do coração, mas nada que se parecesse com miocardite.

Rapkiewicz, da NYU Langone, que estudou sete corações, ficou impressionado com a abundância no coração de células raras chamadas megacariócitos. As células, que produzem plaquetas que controlam a coagulação, geralmente existem apenas na medula óssea e nos pulmões. Quando ela voltou para as amostras de pulmão dos pacientes com coronavírus, ela descobriu que aquelas células eram abundantes lá também.

“Eu não conseguia me lembrar de um caso antes em que vimos isso”, disse ela. “Foi notável que eles estivessem no coração”.

Vander Heide, da LSU, que relatou descobertas preliminares em 10 pacientes em abril e tem um artigo mais aprofundado com mais estudos de caso em revisão em uma revista, explicou que “quando você olha para um coração oculto, não vê o que você esperaria. ”

Ele disse que alguns pacientes nos quais ele realizou autópsias haviam sofrido uma parada cardíaca no hospital, mas quando os examinou, o principal dano ocorreu nos pulmões – não no coração.

A grade cerebral

wp1Uma área de enterro muçulmana fornecida pelo governo para vítimas do coronavírus no cemitério de Tegal Alur em Jacarta, na Indonésia, no mês passado. (Willy Kurniawan / Reuters)

De todas as manifestações do coronavírus, seu impacto no cérebro está entre os mais irritantes. Os pacientes relataram uma série de deficiências neurológicas, incluindo capacidade reduzida de cheirar ou provar, estado mental alterado, acidente vascular cerebral, convulsões – até delírio.

Um estudo inicial da China, publicado no Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry do BMJ , em março, descobriu que 22% dos 113 pacientes tinham problemas neurológicos que variavam de sonolência excessiva a coma – condições tipicamente agrupadas como distúrbios da consciência. Em junho, pesquisadores na França relataram que 84% dos pacientes em terapia intensiva apresentavam problemas neurológicos e um terço estava confuso ou desorientado na alta. Também neste mês, as pessoas no Reino Unido descobriram que 57 dos 125 pacientes com coronavírus com um novo diagnóstico neurológico ou psiquiátrico sofreram um acidente vascular cerebral devido a um coágulo sanguíneo no cérebro e 39 tiveram um estado mental alterado.

Com base nesses dados e em relatórios anedóticos, Isaac Solomon, neuropatologista do Brigham and Women’s Hospital em Boston, decidiu investigar sistematicamente onde o vírus poderia estar se inserindo no cérebro. Ele conduziu autópsias de 18 mortes consecutivas, tomando fatias de áreas-chave: o córtex cerebral (a substância cinzenta responsável pelo processamento da informação), o tálamo (modula as entradas sensoriais), os gânglios da base (responsáveis ​​pelo controle motor) e outros. Cada um foi dividido em uma grade tridimensional. Dez seções foram retiradas de cada uma e estudadas.

Ele encontrou fragmentos do vírus em apenas algumas áreas, e não ficou claro se eram restos mortos ou vírus ativos quando o paciente morreu. Havia apenas pequenas bolsas de inflamação. Mas houve grandes quantidades de danos devido à privação de oxigênio. Se os falecidos eram pacientes de terapia intensiva de longa data ou pessoas que morreram repentinamente, disse Salomão, o padrão era assustadoramente semelhante.

“Ficamos muito surpresos”, disse ele.

Quando o cérebro não recebe oxigênio suficiente, os neurônios individuais morrem e essa morte é permanente. Até certo ponto, o cérebro das pessoas pode compensar, mas em algum momento, o dano é tão extenso que diferentes funções começam a se degradar.

Em um nível prático, disse Salomão, se o vírus não está entrando no cérebro em grandes quantidades, isso ajuda no desenvolvimento de medicamentos, porque o tratamento se torna mais complicado quando difundido, por exemplo, em alguns pacientes com Nilo Ocidental ou HIV. Outra conclusão é que as descobertas enfatizam a importância de levar as pessoas a oxigênio suplementar rapidamente para evitar danos irreversíveis.

Solomon, cujo trabalho foi publicado como uma carta de 12 de junho no New England Journal of Medicine , disse que as descobertas sugerem que os danos vêm ocorrendo há mais tempo, o que o faz pensar sobre o efeito do vírus nas pessoas menos doentes. “A grande questão que permanece é o que acontece com as pessoas que sobrevivem cobertas”, disse ele. “Existe um efeito persistente no cérebro?”

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Jan Claire Dorado, médica, atende a um paciente em uma sala de emergência designada para pacientes com coronavírus em Manila. (Eloisa Lopez / Reuters)

A equipe da Mount Sinai Health, que retirou os tecidos de 20 cérebros, também ficou perplexa por não encontrar muitos vírus ou inflamação. No entanto, o grupo observou em um artigo que a presença generalizada de pequenos coágulos era “impressionante”.

“Se você tem um coágulo no cérebro, vemos isso o tempo todo. Mas o que estamos vendo é que alguns pacientes estão tendo vários derrames nos vasos sanguíneos que estão em dois ou até três territórios diferentes ”, disse Fowkes.

Rapkiewicz disse que é muito cedo para saber se o mais novo lote de achados da autópsia pode ser traduzido em mudanças de tratamento, mas as informações abriram novos caminhos a serem explorados. Uma de suas primeiras ligações depois de perceber as células incomuns de produção de plaquetas foi para Jeffrey Berger, especialista em cardiologia da NYU que dirige um laboratório financiado pelo National Institutes of Health que se concentra nas plaquetas.

Berger disse que as autópsias sugerem que os medicamentos antiplaquetários, além dos anticoagulantes, podem ser úteis para conter os efeitos da COVID-19. Ele conduziu um grande ensaio clínico, analisando as doses ideais de anticoagulantes para examinar essa questão também.

“É apenas uma peça de um quebra-cabeça muito grande e temos muito mais a aprender”, disse ele. “Mas se pudermos evitar complicações significativas e se mais pacientes puderem sobreviver à infecção, isso muda tudo.”

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Este artigo foi escrito originalmente em inglês e publicado pelo jornal The Washington Post [Aqui!].

Como o coronavírus mata? Os médicos traçam um percurso feroz no corpo, do cérebro aos dedos dos pés

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Por Meredith Wadman, Jennifer Couzin-Frankel, Jocelyn Kaiser, Catherine Matacic para a Science

Em rodadas em uma unidade de terapia intensiva de 20 leitos, ocorridas em recentemente, o médico Joshua Denson avaliou dois pacientes com convulsões, muitos com insuficiência respiratória e outros cujos rins estavam em uma perigosa descida. Dias antes, suas rondas foram interrompidas quando sua equipe tentou, e falhou, ressuscitar uma jovem cujo coração parou. Todos compartilhavam uma coisa, diz Denson, médico pulmonar e de cuidados intensivos da Escola de Medicina da Universidade de Tulane. “Eles são todos COVID positivos.”

À medida que o número de casos confirmados de COVID-19 ultrapassa os 2,2 milhões em todo o mundo e as mortes superam os 150.000, médicos e patologistas estão lutando para entender os danos causados ​​pelo coronavírus enquanto este atravessa o corpo. Eles estão percebendo que, embora os pulmões sejam o ponto zero, seu alcance pode se estender a muitos órgãos, incluindo o coração e os vasos sanguíneos, rins, intestino e cérebro.

“[A doença] pode atacar quase tudo no corpo, com consequências devastadoras”, diz o cardiologista Harlan Krumholz, da Universidade de Yale e do Hospital Yale-New Haven, que lidera vários esforços para reunir dados clínicos sobre o COVID-19. “Sua ferocidade é de tirar o fôlego e humilhante.”

Compreender o tumulto poderia ajudar os médicos nas linhas de frente a tratar a fração de pessoas infectadas que ficam desesperadas e às vezes misteriosamente doentes. Uma tendência nova e perigosa à coagulação do sangue transforma alguns casos leves em emergências com risco de vida? Existe uma resposta imune excessivamente zelosa por trás dos piores casos, sugerindo que o tratamento com drogas supressoras do sistema imunológico possa ajudar? O que explica o surpreendentemente baixo oxigênio no sangue que alguns médicos estão relatando em pacientes que, no entanto, não estão ofegando? “Adotar uma abordagem sistêmica pode ser benéfico quando começamos a pensar em terapias”, diz Nilam Mangalmurti, intensivista pulmonar do Hospital da Universidade da Pensilvânia (HUP).

O que se segue é um instantâneo do entendimento em rápida evolução de como o vírus ataca as células ao redor do corpo, especialmente em aproximadamente 5% dos pacientes que ficam gravemente doentes. Apesar dos mais de 1000 artigos que estão sendo lançados em periódicos e em servidores de pré-impressão a cada semana, uma imagem clara é ilusória, pois o vírus age como nenhum patógeno que a humanidade jamais viu. Sem estudos maiores e prospectivos controlados que estão sendo lançados apenas agora, os cientistas precisam extrair informações de pequenos estudos e relatos de casos, geralmente publicados em alta velocidade e ainda não revisados ​​por pares. “Precisamos manter a mente muito aberta à medida que esse fenômeno avança”, diz Nancy Reau, médica em transplante de fígado que trata pacientes com COVID-19 no Rush University Medical Center. “Ainda estamos aprendendo.”

A infecção começa

Quando uma pessoa infectada expele gotículas carregadas de vírus e outra pessoa as inala, o novo coronavírus, chamado SARS-CoV-2, entra no nariz e na garganta. Ele encontra um lar bem-vindo no revestimento do nariz, de acordo com uma pré-impressão de cientistas do Instituto Wellcome Sanger e de outros lugares. Eles descobriram que as células são ricas em um receptor da superfície celular chamado enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2). Em todo o corpo, a presença de ACE2, que normalmente ajuda a regular a pressão sanguínea, marca os tecidos vulneráveis ​​à infecção, porque o vírus exige que o receptor entre na célula. Uma vez dentro, o vírus seqüestra as máquinas da célula, fazendo inúmeras cópias de si mesmo e invadindo novas células.

À medida que o vírus se multiplica, uma pessoa infectada pode lançar grandes quantidades dele, principalmente durante a primeira semana. Os sintomas podem estar ausentes neste momento. Ou a nova vítima do vírus pode desenvolver febre, tosse seca, dor de garganta, perda de olfato e paladar ou dores na cabeça e no corpo.

Se o sistema imunológico não repelir o SARS-CoV-2 durante esta fase inicial, o vírus marcha pela traqueia para atacar os pulmões, onde pode se tornar mortal. Os ramos mais finos e distantes da árvore respiratória do pulmão terminam em pequenos sacos aéreos chamados alvéolos, cada um revestido por uma única camada de células que também são ricas em receptores ACE2.

Normalmente, o oxigênio atravessa os alvéolos para os capilares, pequenos vasos sanguíneos que ficam ao lado dos sacos de ar; o oxigênio é então transportado para o resto do corpo. Mas enquanto o sistema imunológico luta com o invasor, a própria batalha interrompe essa transferência saudável de oxigênio. Os glóbulos brancos da linha de frente liberam moléculas inflamatórias chamadas quimiocinas, que por sua vez convocam mais células imunes que têm como alvo e matam células infectadas por vírus, deixando para trás um guisado de células mortas e fluidas – pus. Esta é a patologia subjacente da pneumonia, com seus sintomas correspondentes: tosse; febre; e respiração rápida e superficial (ver gráfico). Alguns pacientes com COVID-19 se recuperam, às vezes com mais apoio do que o oxigênio inspirado pelas pontas nasais.

Outros, porém, deterioram-se, freqüentemente de repente, desenvolvendo uma condição chamada síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Os níveis de oxigênio no sangue caem e eles se esforçam cada vez mais para respirar. Nas radiografias e nas tomografias computadorizadas, seus pulmões estão cheios de opacidades brancas onde o espaço negro – o ar – deveria estar. Geralmente, esses pacientes acabam usando ventiladores. Muitos morrem. As autópsias mostram que seus alvéolos ficaram cheios de líquido, glóbulos brancos, muco e detritos das células pulmonares destruídas.

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O impacto de um invasor

Em casos graves, o SARS-CoV-2 aterrissa nos pulmões e pode causar danos profundos lá. Mas o vírus, ou a resposta do corpo a ele, pode ferir muitos outros órgãos. Os cientistas estão apenas começando a investigar o alcance e a natureza desse dano.

o ataque

Alguns médicos suspeitam que a força motriz em muitas trajetórias de downhill (morro abaixo) de pacientes gravemente doentes seja uma reação exagerada desastrosa do sistema imunológico conhecida como “tempestade de citocinas”, que outras infecções virais são conhecidas por desencadear. Citocinas são moléculas químicas de sinalização que orientam uma resposta imune saudável; mas em uma tempestade de citocinas, os níveis de certas citocinas sobem muito além do necessário e as células imunológicas começam a atacar tecidos saudáveis. Pode ocorrer vazamento de vasos sanguíneos, queda da pressão arterial, formação de coágulos e falência catastrófica de órgãos.

Alguns estudos mostraram níveis elevados dessas citocinas indutoras de inflamação no sangue de pacientes com COVID-19 hospitalizados. “A verdadeira morbimortalidade desta doença provavelmente é causada por uma resposta inflamatória desproporcional ao vírus”, diz Jamie Garfield, pneumologista que cuida de pacientes com COVID-19 no Temple University Hospital.

Mas outros não estão convencidos. “Parece ter havido uma mudança rápida para associar o COVID-19 a esses estados hiperinflamatórios. Eu realmente não vi dados convincentes de que esse seja o caso ”, diz Joseph Levitt, médico de cuidados intensivos pulmonares da Faculdade de Medicina da Universidade de Stanford.

Ele também está preocupado que os esforços para atenuar uma resposta de citocinas possam sair pela culatra. Vários medicamentos direcionados a citocinas específicas estão em ensaios clínicos em pacientes com COVID-19. Mas Levitt teme que esses medicamentos possam suprimir a resposta imune de que o corpo precisa para combater o vírus. “Existe um risco real de permitirmos mais replicação viral”, diz Levitt.

Enquanto isso, outros cientistas estão se concentrando em um sistema orgânico totalmente diferente, que eles dizem estar causando a rápida deterioração de alguns pacientes: o coração e os vasos sanguíneos.

Golpeando o coração

Em Brescia, Itália, uma mulher de 53 anos entrou na sala de emergência de seu hospital local com todos os sintomas clássicos de um ataque cardíaco, incluindo sinais reveladores em seu eletrocardiograma e altos níveis de um marcador de sangue sugerindo danos nos músculos cardíacos. Testes posteriores mostraram inchaço e cicatrização cardíaca, e um ventrículo esquerdo – normalmente a câmara de força do coração – tão fraco que só podia bombear um terço da quantidade normal de sangue. Mas quando os médicos injetaram corante nas artérias coronárias, procurando o bloqueio que significa um ataque cardíaco, eles não encontraram nenhum. Outro teste revelou o porquê: A mulher tinha COVID-19.

Como o vírus ataca o coração e os vasos sanguíneos é um mistério, mas dezenas de pré-impressões e documentos atestam que esse dano é comum. Um artigo de 25 de março da JAMA Cardiology documentou danos cardíacos em quase 20% dos pacientes de 416 hospitalizados por COVID-19 em Wuhan, China. Em outro estudo de Wuhan, 44% dos 36 pacientes internados na UTI tiveram arritmias.

A perturbação parece se estender ao próprio sangue. Entre 184 pacientes com COVID-19 em uma UTI holandesa, 38% tinham sangue coagulado de maneira anormal e quase um terço já tinha coágulos, de acordo com um artigo de 10 de abril da Thrombosis Research. Os coágulos sanguíneos podem se romper e aterrissar nos pulmões, bloqueando as artérias vitais – uma condição conhecida como embolia pulmonar, que teria matado pacientes com COVID-19. Coágulos das artérias também podem se alojar no cérebro, causando derrame. Muitos pacientes têm níveis “dramaticamente” altos de dímero D, um subproduto de coágulos sanguíneos, diz Behnood Bikdeli, pesquisador em medicina cardiovascular no Columbia University Medical Center.

“Quanto mais parecemos, maior a probabilidade de que os coágulos sanguíneos sejam os principais atores na gravidade e mortalidade da doença por COVID-19”, diz Bikdeli.

A infecção também pode levar à constrição dos vasos sanguíneos. Estão surgindo relatos de isquemia nos dedos das mãos e dos pés – uma redução no fluxo sanguíneo que pode levar a inchaço, dígitos dolorosos e morte de tecido.

Nos pulmões, a constrição dos vasos sanguíneos pode ajudar a explicar relatos anedóticos de um fenômeno desconcertante observado na pneumonia causada pelo COVID-19: alguns pacientes têm níveis extremamente baixos de oxigênio no sangue e ainda não estão ofegando. É possível que, em alguns estágios da doença, o vírus altere o delicado equilíbrio de hormônios que ajudam a regular a pressão sanguínea e contrai os vasos sanguíneos que vão para os pulmões. Portanto, a captação de oxigênio é impedida por vasos sanguíneos contraídos, e não por alvéolos entupidos. “Uma teoria é que o vírus afeta a biologia vascular e é por isso que vemos esses níveis realmente baixos de oxigênio”, diz Levitt.

Se a COVID-19 atingir os vasos sanguíneos, isso também pode ajudar a explicar por que os pacientes com danos pré-existentes nesses vasos, por exemplo, devido a diabetes e pressão alta, enfrentam maior risco de doenças graves. Dados recentes do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) de pacientes hospitalizados em 14 estados dos EUA descobriram que cerca de um terço tinha doença pulmonar crônica – mas quase o mesmo apresentava diabetes e metade deles apresentava pressão alta pré-existente.

Mangalmurti diz que ficou “chocada com o fato de não termos um grande número de asmáticos” ou de pacientes com outras doenças respiratórias na UTI do HUP. “É muito impressionante para nós que os fatores de risco parecem ser vasculares: diabetes, obesidade, idade, hipertensão”.

Os cientistas estão lutando para entender exatamente o que causa o dano cardiovascular. O vírus pode atacar diretamente o revestimento do coração e dos vasos sanguíneos, que, como o nariz e os alvéolos, são ricos em receptores ACE2. Ou talvez a falta de oxigênio, devido ao caos nos pulmões, danifique os vasos sanguíneos. Ou uma tempestade de citocinas pode devastar o coração, assim como outros órgãos.

“Ainda estamos no começo”, diz Krumholz. “Realmente não entendemos quem é vulnerável, por que algumas pessoas são afetadas tão severamente, por que ocorre tão rapidamente … e por que é tão difícil [para alguns] se recuperar”.

Vários campos de batalha

Os temores mundiais de falta de ventilação por falha nos pulmões têm recebido muita atenção. Não é uma disputa por outro tipo de equipamento: máquinas de diálise. “Se essas pessoas não estão morrendo de insuficiência pulmonar, estão morrendo de insuficiência renal”, diz a neurologista Jennifer Frontera, do Centro Médico Langone da Universidade de Nova York, que tratou milhares de pacientes com COVID-19. Seu hospital está desenvolvendo um protocolo de diálise com diferentes máquinas para dar suporte a pacientes adicionais. A necessidade de diálise pode ser porque os rins, abundantemente dotados de receptores ACE2, apresentam outro alvo viral.

De acordo com uma pré-impressão, 27% dos 85 pacientes hospitalizados em Wuhan apresentaram insuficiência renal. Outro relatou que 59% dos cerca de 200 pacientes hospitalizados com COVID-19 nas províncias de Hubei e Sichuan na China tinham proteína na urina e 44% tinham sangue; ambos sugerem danos nos rins. Aqueles com lesão renal aguda (LRA) tiveram uma probabilidade cinco vezes maior de morrer do que os pacientes com COVID-19 sem ela, informou a mesma pré-impressão chinesa.

Inside Rome's San Filippo Neri Hospital During The Fight Against CoronavirusA equipe médica trabalha para ajudar um paciente COVID-19 em uma unidade de terapia intensiva na Itália. ANTONIO MASIELLO / GETTY IMAGES

“O pulmão é a principal zona de batalha. Mas uma fração do vírus possivelmente ataca o rim. E, como no campo de batalha real, se dois lugares estão sendo atacados ao mesmo tempo, cada um fica pior ”, diz Hongbo Jia, neurocientista do Instituto de Engenharia Biomédica e Tecnologia de Suzhou da Academia Chinesa de Ciências e co-autor desse estude.

Partículas virais foram identificadas em micrografias eletrônicas de rins de autópsias em um estudo, sugerindo um ataque viral direto. Mas lesões nos rins também podem ser danos colaterais. Os ventiladores aumentam o risco de danos nos rins, assim como os compostos antivirais, incluindo o remdesivir, que estão sendo implantados experimentalmente em pacientes com COVID-19. As tempestades de citocinas também podem reduzir drasticamente o fluxo sanguíneo para o rim, causando danos freqüentemente fatais. E doenças pré-existentes como diabetes podem aumentar as chances de lesão renal. “Há um balde inteiro de pessoas que já têm alguma doença renal crônica que apresentam maior risco de lesão renal aguda”, diz Suzanne Watnick, diretora médica do Northwest Kidney Centers.

Golpeando o cérebro

Outro conjunto impressionante de sintomas em pacientes com COVID-19 centra-se no cérebro e no sistema nervoso central. Frontera diz que os neurologistas são chamados para avaliar de 5% a 10% dos pacientes com coronavírus em seu hospital. Mas ela diz que “provavelmente é uma subestimação grosseira” do número cujos cérebros estão lutando, principalmente porque muitos são sedados e usam ventiladores.

Frontera viu pacientes com encefalite por inflamação cerebral, convulsões e uma “tempestade simpática”, uma hiper-reação do sistema nervoso simpático que causa sintomas semelhantes a convulsões e é mais comum após uma lesão cerebral traumática. Algumas pessoas com COVID-19 perdem a consciência brevemente. Outros têm derrames. Muitos relatam ter perdido o olfato. E Frontera e outros se perguntam se, em alguns casos, a infecção deprime o reflexo do tronco cerebral que detecta a falta de oxigênio. Essa é outra explicação para observações anedóticas de que alguns pacientes não estão buscando ar, apesar dos níveis perigosamente baixos de oxigênio no sangue.

Os receptores ACE2 estão presentes no córtex neural e no tronco cerebral, diz Robert Stevens, médico intensivista da Johns Hopkins Medicine. Mas não se sabe em que circunstâncias o vírus penetra no cérebro e interage com esses receptores. Dito isto, o coronavírus por trás da epidemia de síndrome respiratória aguda grave (SARS) de 2003 – um primo próximo do culpado de hoje – pode se infiltrar nos neurônios e às vezes causar encefalite. Em 3 de abril, um estudo de caso no International Journal of Infectious Diseases, de uma equipe do Japão, relatou traços de novos coronavírus no líquido cefalorraquidiano de um paciente com COVID-19 que desenvolveu meningite e encefalite, sugerindo que também pode penetrar no sistema nervoso central.

cor 3Uma mulher de 58 anos com COVID-19 desenvolveu encefalite, resultando em danos nos tecidos do cérebro (setas). N. POYIADJI ET AL., RADIOLOGY, (2020) DOI.ORG/10.1148/RADIOL.2020201187

Mas outros fatores podem estar danificando o cérebro. Por exemplo, uma tempestade de citocinas pode causar inchaço no cérebro, e a tendência exagerada do sangue para coagular pode desencadear derrames. O desafio agora é mudar de conjectura para confiança, em um momento em que a equipe está focada em salvar vidas e até mesmo em avaliações neurológicas, como induzir o reflexo de vômito ou transportar pacientes para exames cerebrais que correm o risco de espalhar o vírus.

No mês passado, Sherry Chou, neurologista do Centro Médico da Universidade de Pittsburgh, começou a organizar um consórcio mundial que agora inclui 50 centros para extrair dados neurológicos dos cuidados já recebidos pelos pacientes. Os objetivos iniciais são simples: identificar a prevalência de complicações neurológicas em pacientes hospitalizados e documentar como eles se saem. A longo prazo, Chou e seus colegas esperam coletar exames, testes de laboratório e outros dados para entender melhor o impacto do vírus no sistema nervoso, incluindo o cérebro.

Chou especula sobre uma possível rota de invasão: pelo nariz, depois para cima e pelo bulbo olfativo – explicando relatos de perda de olfato – que se conecta ao cérebro. “É uma teoria interessante”, diz ela. “Nós realmente temos que provar isso.”

A maioria dos sintomas neurológicos “são relatados de colega para colega de boca em boca”, acrescenta Chou. “Acho que ninguém, e certamente não eu, pode dizer que somos especialistas”.

Atingindo o intestino

No início de março, uma mulher de 71 anos de Michigan retornou de um cruzeiro no rio Nilo com diarréia com sangue, vômitos e dor abdominal. Inicialmente, os médicos suspeitavam que ela tivesse um problema estomacal comum, como Salmonella. Mas depois que ela desenvolveu uma tosse, os médicos tomaram um cotonete nasal e a acharam positiva para o novo coronavírus. Uma amostra de fezes positiva para RNA viral, bem como sinais de lesão do cólon observada em uma endoscopia, apontaram para uma infecção gastrointestinal (GI) com o coronavírus, de acordo com um artigo publicado online no The American Journal of Gastroenterology (AJG).

Seu caso se soma a um crescente corpo de evidências sugerindo que o novo coronavírus, como seu primo SARS, pode infectar o revestimento do trato digestivo inferior, onde os receptores cruciais da ACE2 são abundantes. O RNA viral foi encontrado em até 53% das amostras de fezes dos pacientes da amostra. E em um artigo publicado na Gastroenterology, uma equipe chinesa relatou ter encontrado a casca de proteína do vírus nas células gástrica, duodenal e retal nas biópsias de um paciente com COVID-19. “Eu acho que provavelmente se replica no trato gastrointestinal”, diz Mary Estes, virologista da Baylor College of Medicine.

Relatórios recentes sugerem que metade dos pacientes, com média de cerca de 20% nos estudos, sofre de diarréia, diz Brennan Spiegel, do Cedars-Sinai Medical Center, em Los Angeles, co-editor-chefe da AJG. Os sintomas gastrointestinais não estão na lista de sintomas do COVID-19 do CDC, o que poderia fazer com que alguns casos do COVID-19 passassem despercebidos, dizem Spiegel e outros. “Se você tem principalmente febre e diarréia, não fará o teste para o COVID”, diz Douglas Corley, da Kaiser Permanente, norte da Califórnia, co-editor de Gastroenterologia.

A presença de vírus no trato gastrointestinal aumenta a possibilidade inquietante de que ele possa ser transmitido pelas fezes. Mas ainda não está claro se as fezes contêm vírus infecciosos intactos ou apenas RNA e proteínas. Até o momento, “não temos evidências” de que a transmissão fecal seja importante, diz Stanley Perlman, especialista em coronavírus da Universidade de Iowa. O CDC diz que, com base nas experiências com SARS e com o vírus que causa a síndrome respiratória no Oriente Médio, outro primo perigoso do novo coronavírus, o risco de transmissão fecal é provavelmente baixo.

Os intestinos não são o fim da marcha da doença pelo corpo. Por exemplo, até um terço dos pacientes hospitalizados desenvolvem conjuntivite – olhos rosados ​​e lacrimejantes – embora não esteja claro se o vírus invade diretamente o olho. Outros relatórios sugerem danos no fígado: mais da metade dos pacientes com COVID-19 hospitalizados em dois centros chineses apresentavam níveis elevados de enzimas indicando lesão no fígado ou nos ductos biliares. Mas vários especialistas disseram à Science que a invasão viral direta provavelmente não é a culpada. Eles dizem que outros eventos em um corpo em falha, como drogas ou um sistema imunológico em excesso, são mais prováveis ​​de causar danos ao fígado.

Este mapa da devastação que o COVID-19 pode causar no corpo ainda é apenas um esboço. Levará anos de pesquisas minuciosas para aprimorar o quadro de seu alcance e a cascata de efeitos cardiovasculares e imunológicos que ele pode desencadear. À medida que a ciência avança, de sondar tecidos sob microscópios a testar medicamentos em pacientes, a esperança é de tratamentos mais astutos do que o vírus que parou o mundo.

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Este artigo foi originalmente publicado em inglês pela revista Science [Aqui!].