O que aprendemos com os mortos que poderiam ajudar os vivos

Uma sala de exames no necrotério do Laboratório de Ciências Forenses do Condado de Franklin, em Columbus, Ohio. (Ty Wright para o Washington Post)

Por  Ariana Eunjung Cha para o The Washington Post

Quando a patologista Amy Rapkiewicz iniciou o sombrio processo de abrir os coronavírus mortos para descobrir como seus corpos estavam dando errado, ela encontrou danos nos pulmões, rins e fígado, consistentes com o que os médicos haviam relatado há meses.

Mas algo estava errado.

Rapkiewicz, que dirige autópsias na NYU Langone Health, notou que alguns órgãos tinham muitas células especiais raramente encontradas nesses locais. Ela nunca tinha visto isso antes, mas parecia vagamente familiar. Ela correu para seus livros de história e – em um momento eureka – encontrou uma referência a um relatório da década de 1960 sobre um paciente com dengue.

Na dengue, uma doença tropical transmitida por mosquitos, ela aprendeu, o vírus parecia destruir essas células, que produzem plaquetas, levando a sangramentos descontrolados. O novo coronavírus parecia amplificar seu efeito, causando coagulação perigosa.

Ela ficou impressionada com os paralelos: “A COVID-19 e a dengue parecem realmente diferentes, mas as células envolvidas são semelhantes”.

As autópsias têm sido uma fonte de avanços na compreensão de novas doenças, do HIV / AIDS e Ebola à febre de Lassa – e a comunidade médica conta com eles para fazer o mesmo com a COVID-19, a doença causada pelo novo coronavírus. Com uma vacina provavelmente daqui a muitos meses, mesmo nos cenários mais otimistas, as autópsias estão se tornando uma fonte crítica de informação para a pesquisa de possíveis tratamentos.

Quando a pandemia atingiu os Estados Unidos no final de março, muitos sistemas hospitalares estavam sobrecarregados demais tentando salvar vidas para passar muito tempo investigando os segredos dos mortos. Mas no final de maio e junho, o primeiro grande lote de relatórios – de pacientes com idades entre 32 e 90 anos que morreram em meia dúzia de instituições – foi publicado em rápida sucessão. As investigações confirmaram alguns de nossos primeiros palpites da doença, refutaram outros – e abriram novos mistérios sobre o patógeno que matou mais de 500.000 pessoas em todo o mundo.

Entre as descobertas mais importantes, consistentes em vários estudos, está a confirmação de que o vírus parece atacar os pulmões com mais ferocidade. Eles também encontraram o patógeno em partes do cérebro, rins, fígado, trato gastrointestinal e baço e nas células endoteliais que revestem os vasos sanguíneos, como alguns suspeitavam anteriormente. Os pesquisadores também encontraram coagulação generalizada em muitos órgãos.

Mas o cérebro e o coração entregaram surpresas.

“É sobre o que não estamos vendo”, disse Mary Fowkes, professora associada de patologia que faz parte de uma equipe da Mount Sinai Health que realizou autópsias em 67 pacientes cobertos por 19.

Novas sepulturas no cemitério de Nossa Senhora Aparecida, em Manaus, Brasil. (Michael Dantas / AFP / Getty Images)

Dados dados amplamente divulgados sobre sintomas neurológicos relacionados ao coronavírus, disse Fowkes, ela espera encontrar vírus ou inflamação – ou ambos – no cérebro. Mas havia muito pouco. Quando se trata do coração, muitos médicos alertaram por meses sobre uma complicação cardíaca que suspeitavam ser miocardite, uma inflamação ou endurecimento das paredes musculares do coração – mas os investigadores de autópsia ficaram surpresos ao não encontrar evidências da doença.

Outra descoberta inesperada, disseram os patologistas, é que a privação de oxigênio no cérebro e a formação de coágulos sanguíneos podem começar no início do processo da doença. Isso pode ter grandes implicações na maneira como as pessoas com covid-19 são tratadas em casa, mesmo que nunca precisem ser hospitalizadas.

As descobertas iniciais ocorrem quando novas infecções nos EUA ultrapassam até os dias catastróficos de abril, em meio ao que alguns críticos dizem ser um alívio prematuro das restrições de distanciamento social em alguns estados, principalmente no sul e no oeste. Um novo estudo de modelagem estimou que cerca de 22% da população – ou 1,7 bilhão de pessoas em todo o mundo, incluindo 72 milhões nos Estados Unidos – podem estar vulneráveis ​​a doenças graves se infectadas pelo vírus. De acordo com a análise publicada este mês na Lancet Global Health, cerca de 4% dessas pessoas precisariam de hospitalização – ressaltando os riscos, já que os investigadores de autópsia continuam sua busca por pistas.

Microcoágulos nos pulmões

Um profissional de saúde examina a radiografia de tórax de um paciente em uma enfermaria reservada a pacientes cobertos por 19 pacientes no Hospital Juarez, na Cidade do México. (Eduardo Verdugo / AP)

Na melhor das hipóteses, as autópsias podem reconstruir o curso natural da doença, mas o processo para uma doença nova e altamente infecciosa é tedioso e requer trabalho meticuloso. Para proteger os patologistas e evitar o envio de vírus ao ar, eles devem usar ferramentas especiais para coletar órgãos e depois mergulhá-los em uma solução desinfetante por várias semanas antes de serem estudados. Eles devem então seccionar cada órgão e coletar pequenos pedaços de tecido para estudo sob diferentes tipos de microscópios.

Uma das primeiras pesquisas americanas a serem divulgadas em 10 de abril foi fora de Nova Orleans. O paciente era um homem de 44 anos de idade que havia sido tratado na LSU Health. Richard Vander Heide lembra de cortar o pulmão e descobrir o que provavelmente eram centenas ou milhares de microcoágulos.

“Nunca esquecerei o dia”, lembrou Vander Heide, que realiza autópsias desde 1994. “Eu disse ao residente: ‘Isso é muito incomum.’ Eu nunca tinha visto algo assim.

Mas quando ele passou para o próximo paciente e o próximo, Vander Heide viu o mesmo padrão. Ele ficou tão alarmado, disse ele, que compartilhou o artigo on-line antes de enviá-lo a um diário para que as informações pudessem ser usadas imediatamente pelos médicos. As descobertas causaram alvoroço em muitos hospitais e influenciaram alguns médicos a começar a administrar anticoagulantes em todos os pacientes cobiçados por 19 anos. Agora é prática comum. A versão final, revisada por pares, envolvendo 10 pacientes, foi posteriormente publicada na Lancet em maio.

Outras autópsias pulmonares – incluindo as descritas em artigos da Itália com 38 pacientes, um estudo da Mount Sinai Health com 25 pacientes e uma colaboração entre a Harvard Medical School e pesquisadores alemães com sete – relataram resultados semelhantes de coagulação.

Mais recentemente, um estudo realizado no mês passado no eClinicalMedicine da Lancet encontrou coagulação anormal no coração, rim e fígado, bem como nos pulmões de sete pacientes, levando os autores a sugerir que essa pode ser uma das principais causas da falência de múltiplos órgãos. em pacientes covid-19.

Células cardíacas

O próximo órgão estudado de perto foi o coração. Um dos relatos iniciais mais assustadores sobre o coronavírus da China foi que uma porcentagem significativa de pacientes hospitalizados – de 20 a 30% – parecia ter miocardite que poderia levar à morte súbita. A condição envolve o espessamento do músculo do coração, para que ele não possa mais bombear com eficiência.

A miocardite clássica geralmente é fácil de identificar nas autópsias, dizem os patologistas. Ocorre quando o corpo percebe que o tecido é estranho e o ataca. Nessa situação, haveria grandes zonas mortas no coração, e as células musculares conhecidas como miócitos seriam cercadas por células de combate à infecção conhecidas como linfócitos. Mas nas amostras de autópsia feitas até agora, os miócitos mortos não estavam cercados por linfócitos – deixando os pesquisadores coçando a cabeça.

Fowkes, do Monte Sinai, e sua colega Clare Bryce, cujo trabalho em 25 corações foi publicado on-line, mas ainda não foram revisados ​​por pares, disseram que viram alguma inflamação “muito leve” da superfície do coração, mas nada que se parecesse com miocardite.

Rapkiewicz, da NYU Langone, que estudou sete corações, ficou impressionado com a abundância no coração de células raras chamadas megacariócitos. As células, que produzem plaquetas que controlam a coagulação, geralmente existem apenas na medula óssea e nos pulmões. Quando ela voltou para as amostras de pulmão dos pacientes com coronavírus, ela descobriu que aquelas células eram abundantes lá também.

“Eu não conseguia me lembrar de um caso antes em que vimos isso”, disse ela. “Foi notável que eles estivessem no coração”.

Vander Heide, da LSU, que relatou descobertas preliminares em 10 pacientes em abril e tem um artigo mais aprofundado com mais estudos de caso em revisão em uma revista, explicou que “quando você olha para um coração oculto, não vê o que você esperaria. ”

Ele disse que alguns pacientes nos quais ele realizou autópsias haviam sofrido uma parada cardíaca no hospital, mas quando os examinou, o principal dano ocorreu nos pulmões – não no coração.

A grade cerebral

Uma área de enterro muçulmana fornecida pelo governo para vítimas do coronavírus no cemitério de Tegal Alur em Jacarta, na Indonésia, no mês passado. (Willy Kurniawan / Reuters)

De todas as manifestações do coronavírus, seu impacto no cérebro está entre os mais irritantes. Os pacientes relataram uma série de deficiências neurológicas, incluindo capacidade reduzida de cheirar ou provar, estado mental alterado, acidente vascular cerebral, convulsões – até delírio.

Um estudo inicial da China, publicado no Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry do BMJ , em março, descobriu que 22% dos 113 pacientes tinham problemas neurológicos que variavam de sonolência excessiva a coma – condições tipicamente agrupadas como distúrbios da consciência. Em junho, pesquisadores na França relataram que 84% dos pacientes em terapia intensiva apresentavam problemas neurológicos e um terço estava confuso ou desorientado na alta. Também neste mês, as pessoas no Reino Unido descobriram que 57 dos 125 pacientes com coronavírus com um novo diagnóstico neurológico ou psiquiátrico sofreram um acidente vascular cerebral devido a um coágulo sanguíneo no cérebro e 39 tiveram um estado mental alterado.

Com base nesses dados e em relatórios anedóticos, Isaac Solomon, neuropatologista do Brigham and Women’s Hospital em Boston, decidiu investigar sistematicamente onde o vírus poderia estar se inserindo no cérebro. Ele conduziu autópsias de 18 mortes consecutivas, tomando fatias de áreas-chave: o córtex cerebral (a substância cinzenta responsável pelo processamento da informação), o tálamo (modula as entradas sensoriais), os gânglios da base (responsáveis ​​pelo controle motor) e outros. Cada um foi dividido em uma grade tridimensional. Dez seções foram retiradas de cada uma e estudadas.

Ele encontrou fragmentos do vírus em apenas algumas áreas, e não ficou claro se eram restos mortos ou vírus ativos quando o paciente morreu. Havia apenas pequenas bolsas de inflamação. Mas houve grandes quantidades de danos devido à privação de oxigênio. Se os falecidos eram pacientes de terapia intensiva de longa data ou pessoas que morreram repentinamente, disse Salomão, o padrão era assustadoramente semelhante.

Quando o cérebro não recebe oxigênio suficiente, os neurônios individuais morrem e essa morte é permanente. Até certo ponto, o cérebro das pessoas pode compensar, mas em algum momento, o dano é tão extenso que diferentes funções começam a se degradar.

Em um nível prático, disse Salomão, se o vírus não está entrando no cérebro em grandes quantidades, isso ajuda no desenvolvimento de medicamentos, porque o tratamento se torna mais complicado quando difundido, por exemplo, em alguns pacientes com Nilo Ocidental ou HIV. Outra conclusão é que as descobertas enfatizam a importância de levar as pessoas a oxigênio suplementar rapidamente para evitar danos irreversíveis.

Solomon, cujo trabalho foi publicado como uma carta de 12 de junho no New England Journal of Medicine , disse que as descobertas sugerem que os danos vêm ocorrendo há mais tempo, o que o faz pensar sobre o efeito do vírus nas pessoas menos doentes. “A grande questão que permanece é o que acontece com as pessoas que sobrevivem cobertas”, disse ele. “Existe um efeito persistente no cérebro?”

Jan Claire Dorado, médica, atende a um paciente em uma sala de emergência designada para pacientes com coronavírus em Manila. (Eloisa Lopez / Reuters)

A equipe da Mount Sinai Health, que retirou os tecidos de 20 cérebros, também ficou perplexa por não encontrar muitos vírus ou inflamação. No entanto, o grupo observou em um artigo que a presença generalizada de pequenos coágulos era “impressionante”.

“Se você tem um coágulo no cérebro, vemos isso o tempo todo. Mas o que estamos vendo é que alguns pacientes estão tendo vários derrames nos vasos sanguíneos que estão em dois ou até três territórios diferentes ”, disse Fowkes.

Rapkiewicz disse que é muito cedo para saber se o mais novo lote de achados da autópsia pode ser traduzido em mudanças de tratamento, mas as informações abriram novos caminhos a serem explorados. Uma de suas primeiras ligações depois de perceber as células incomuns de produção de plaquetas foi para Jeffrey Berger, especialista em cardiologia da NYU que dirige um laboratório financiado pelo National Institutes of Health que se concentra nas plaquetas.

Berger disse que as autópsias sugerem que os medicamentos antiplaquetários, além dos anticoagulantes, podem ser úteis para conter os efeitos da COVID-19. Ele conduziu um grande ensaio clínico, analisando as doses ideais de anticoagulantes para examinar essa questão também.

“É apenas uma peça de um quebra-cabeça muito grande e temos muito mais a aprender”, disse ele. “Mas se pudermos evitar complicações significativas e se mais pacientes puderem sobreviver à infecção, isso muda tudo.”

Este artigo foi escrito originalmente em inglês e publicado pelo jornal The Washington Post [Aqui!].